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微生物实验室与临床沟通案例解析(一)

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微生物实验室与临床沟通案例解析(一)

* 来源 : 中华临床实验室管理电子杂志 * 作者 : 张培星 * 发表时间 : 2018-07-12 * 浏览 : 0

  患者,男,73岁, 主诉“发热伴胸闷气短1月”以胸腔积液原因待查收入院。患者体温波动在38℃左右,伴有咳嗽咳痰,无咯血。

  实验室检查:血常规正常, CRP39 mg/L,ESR 27 mm/h,胸水常规提示是渗出液;痰常规各种培养无阳性发现,胸水多次抗酸染色阴性,胸水Xpert阴性;病毒、非典型病原体检查阴性。

  诊治经过:胸水一次细菌培养为“肺炎克雷伯菌”,药敏试验提示对多种抗生素敏感。经胸腔闭式引流同时选用敏感抗生素亚胺培南、头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗2周后, 胸水逐渐包裹, 但是患者体温仍然波动在38℃上下,引流管口形成窦道,伤口不能愈合。复查肺CT如图1。

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图1 左侧包裹性胸腔积液, 胸膜钙化胸片

注:从图a, b肺部CT图可看出, 左下肺有椭圆形致癌阴影, 周围有钙化

如同有困难找警察,临床医师求助于自己的“片儿警”检验医师, 双方共同分析病例,初步确定之前高度怀疑的结核分枝杆菌感染可能性不大。但是检验医师想到伤口迁延不愈要警惕非结核分枝杆菌感染, 因为胸水中抗酸杆菌菌体较小着色淡,假阴性也有可能?尽快做分枝杆菌快速液体培养,不到一周时间结果已见分晓, 质谱鉴定为“脓肿分枝杆菌”。见图2。

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注:患者胸水标本经分枝杆菌快速液体培养, 2是报警, 呈细粒样生长 (a) ;后转种于L-J固体培养基培养5日,呈车轮样形态菌落 (b);经抗酸染色确认为抗酸杆菌 (c) ;并最终通过MALDI-TOF MS鉴定为脓肿分枝标杆菌 (d)

根据2016年肺结核分枝杆菌病诊断与专家共识中提到脓肿分枝杆菌对常规抗结核药物均耐药,对头孢西丁、克林霉素和阿米卡星敏感。最后建议头孢西丁联合奈替米星治疗4个月,用药一周体温恢复正常。

检验医师工作心得:不断在病情变化中思考,同时与时俱进学习各种微生物感染相关指南,这样与临床医师对话才能有理有据,获得信任。